lunes, 22 de abril de 2013

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

La base diagnóstica del cáncer de próstata la componen la PSA, la biopsia prostática y el tacto rectal, si bien la biopsia y el tacto se realizan una vez detectadas cifras elevadas del antígeno específico prostático (en adelante PSA) en sangre.

A. Biopsia prostática. 11.

La biopsia de próstata es necesaria y constituye el único procedimiento disponible para confirmar una
BIOPSIA PROSTÁTICA
sospecha diagnóstica de cáncer de próstata. El problema radica en saber considerar quien realmente necesita de una biopsia de próstata, puesto que la mayoría de los enfermos con sospecha clínica muestran un buen estado de salud. Por este motivo la sospecha clínica diferencial se establece mediante la medición de la PSA y en menor medida mediante una palpación prostática debido a la variabilidad en la interpretación de resultados.
El principal problema que se plantea en un enfermo a la hora de realizar una biopsia es saber a partir de qué valor de PSA total (PASt) es necesario realizarla, es decir, saber cuál es el valor predictivo positivo (VPP) correcto. Es conocido que los rangos de PSAt varían en función de la edad del paciente, siendo más elevados a medida que se es mayor. Por ello es fundamental conocerlos para detectar precozmente la enfermedad en jóvenes y reducir el número de biopsias innecesarias en mayores. Por ello se consensuó y posteriormente se decidió, en nuestro medio, que los valores para indicar la biopsia prostática fuesen de >4 ng/ml. En cifras de PSAt en torno a 4,1-10 ng/ml la tasa de detección del cáncer es de un 25% mientras que por encima de 10 ng/ml asciende hasta un 42%.
Por otro lado, ante una biopsia prostática negativa no se excluye definitivamente del diagnóstico de cáncer. Por este motivo en algunos casos es necesario rebiopsiar para así detectar precozmente a aquellos pacientes potencialmente curables.
Diversos estudios demuestran que los tumores no diagnosticados en la primera biopsia inicial no son necesariamente de pequeño tamaño. Se ha seguido en estudios a pacientes con una biopsia inicial negativa. Se constató que la tasa de detección del cáncer en las rebiopsias era relativamente elevada. La indicación de la rebiopsia tras una primera biopsia negativa es la elevación persistente de las cifras de PSAt por encima de 4 ng/ml. Otra indicación de la rebiopsia es la detección de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PINAG). La PINAG representa es la antesala, en la mayoría de los casos de una lesión cancerosa.
La rebiopsia debe realizarse entre 6 y 12 meses después de una primera biopsia, especialmente en pacientes en los que la PSAt se encuentra elevada.
Si en una segunda biopsia, la detección del cáncer continua siendo negativa, una tercer y cuarta solo estaría recomendada en pacientes con elevada sospecha de cáncer por diversos motivos (edad, antecedentes familiares) puesto que está demostrado que si no se ha encontrado evidencia alguna de cáncer ni en la primera ni en la segunda, la probabilidad de hacerlo en una tercera o cuarta es muy reducida.

B. Ecografía transrectal.
La ecografía transrectal es una prueba diagnóstica que sirve para la valoración de la próstata. En muchas ocasiones sirve de prueba de imagen para realizar una biopsia transrectal ecodirigida de la próstata. Se realiza mediante la introducción de un transductor ecográfico a través del recto, de forma cilíndrica, lubricado y normalmente con un preservativo protector.
Permite visualizar la próstata, su tamaño, los límites, diferenciar la zona periférica de la transicional y detectar nódulos o calcificaciones.
Para realizar una ecografía transrectal es preciso realizar un lavado del recto previo con enemas de limpieza, para tener el recto libre de heces. Si además de la ecografía se quiere practicar una toma biópsica es necesario la administración de antibiótica de manera profiláctica para evitar infecciones.
Como en cualquier otra intervención debe evitarse el uso de fármacos anticoagulantes o antiagregantes antes de la punción biópsica.
La punción biópsica de la próstata puede realizarse con anestesia, con sedación o anestesia local dependiendo del tipo de paciente y del centro donde se practique.
Las complicaciones típicas de la biopsia transrectal prostática ecodirigida son la hematuria, hemospermia, y en casos más graves, la presencia de infección urinaria que puede ir asociado a proceso séptico si la infección pasa a la sangre.
La ecografía transrectal es un método útil para dirigir la toma de muestras en la biopsia prostática. Además, constituye la vía de abordaje común para la realización de la biopsia sistemática de próstata.
Es de gran importancia a la hora de diagnosticas tumores en estadio 3 (T3), identificación asociada al tacto rectal de tumores localmente avanzados. 11-12.

C. Estudios de extensión.
Como hemos dicho antes, la PSA y el tacto rectal constituyen junto con la biopsia prostática la base del diagnóstico si bien existen una serie de pruebas complementarias que pueden ayudar a definir el estadiaje con el objetivo de adoptar un tratamiento más correcto para la enfermedad.

D. Resonancia magnética
Se utiliza en pacientes con alto riesgo de extensión extraprostática en los que sea útil como apoyo en el estadiaje para decidir el tratamiento.
El progresivo desarrollo de la técnica de la resonancia magnética (RM) se ha producido precisamente debido a las limitaciones de otras técnicas con el objetivo de mejorar la fiabilidad en el estadiaje previo al tratamiento, y en particular para demostrar la presencia o ausencia de la extensión extracapsular. 13.
Las expectativas iniciales de la ecografía transrectal como método útil para valorar la extensión extracapsular fueron atenuadas cuando estudios multicéntricos mostraron la escasa fiabilidad de la técnica.
La resonancia magnética ofrece múltiples ventajas respecto a las otras técnicas de imagen como el TAC o como la anteriormente nombrada ecografía transrectal, aunque la disponibilidad es más limitada debido a las contradicciones de la resonancia magnética en pacientes con marcapasos, clips intracraneales, pacientes claustrofóbicos…
La resonancia magnética ofrece la posibilidad de evaluar no solo la anatomía prostática sino también es capaz de obtener información metabólica de la glándula mediante curvas de espectroscopia con una secuencia específica. También existe la posibilidad de utilizar contraste endovenoso para así mejorar la capacidad de detección del tumor.

E. Ultrasonografía transrectal.
Es útil en la detección de la extensión extracapsular del cáncer de próstata aunque no presenta mayor sensibilidad que el tacto rectal. El cáncer de próstata no tiene un patrón ecogénico uniforme, sin embargo los grandes volumenes tumorales presentan un patrón hipoecogénico y en algunos casos es posible detectar la extensión extracapsular.

F. TAC
La tomografía computarizada (TAC) es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes transversales del cuerpo. Las imágenes de la TAC se producen usando la tecnología de rayos X y computadoras potentes. En el cáncer de próstata se utiliza un Tac pélvico en pacientes de alto riesgo. Si se encuentran evidencias por afectación ganglionar, el TAC se extenderá al resto del abdomen. 14.

G. Gammagrafía ósea
Una gammagrafía ósea implica inyectar un material radiactivo (marcador) dentro de una vena. Este marcador suele ser el 18F-Flúordeoxiglucosa (18F-FDG). Esta sustancia viaja a través de la sangre hasta los huesos y órganos. A medida que ésta va desapareciendo, emite un poco de radiación, la cual es detectada por una cámara que lentamente rastrea el cuerpo. La cámara toma imágenes de cuánta cantidad de marcador radiactivo se acumula en los huesos.
En el cáncer de próstata está indicada en pacientes con PSA <10 ng/ml, Gleason mayor de 7 y dolor óseo. No está indicada en pacientes para seguimiento de la enfermedad salvo metástasis óseas15.
El futuro de la gammagrafia ósea en el cáncer de próstata, como en otros tumores, pasa por la utilización de moléculas marcadas que exploren diferentes aspecto de la enfermedad como la hormonodependencia. 16.
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11. Trilla E, Morote J. Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas. Estado actual de la biopsia de próstata. Arch. Esp. Urol. 2006; 59(10): 945-52.
12. Marchetti P., Eggener S., Decisión clínica en el cáncer de próstata localizado. ¿Dónde estamos 2011? Tratamiento focal para el cáncer de próstata clínicamente localizado. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (8): 815-822.
13. Vilanova Busquets JC., Comet Batlle J. et all. Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas. Papel actual de la resonancia magnética en el estadiaje local del cáncer de próstata. Arch. Esp. Urol. 2006; 59(10): 1001-1010.
14. MedlinePlus. Instituto nacional del cáncer. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ctscans.html(Consultado 16-01-2013).
15. Sánchez-Salmón A., Ruibal A. Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas. Valor Actual de la tomografía por emisión de positrones durante el seguimiento del cáncer de próstata Arch. Esp. Urol. 2006; 59(10): 1021-1029.
16. MedlinePlus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003833.htm(Consultado 16-01-2013)

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